土屋公平オフィシャルファンクラブ「KOHEY MANIAX」
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登録情報　※全項目必須
お支払い方法	クレジット決済／コンビニ支払い 銀行振込
登録コース	KOHEY-MANIAX会員（入会金1,000円＋年会費4,800円） W会員（入会金1,000円＋年会費6,000円）※仲井戸麗市FCにも入会
氏　名	漢　　字：（全角）名字と名前の間はひとマス空けて下さい ふりがな：（全角ひらがな）名字と名前の間はひとマス空けて下さい ローマ字：（半角英字）名字と名前の間はひとマス空けて下さい
性　別	男　女
郵便番号	（半角数字）7桁　例）123-4567
住　所	都道府県からマンションなどは建物名まで 例）東京都目黒区本町1-2-3　○×マンション101号 （日本語文字は全角、英数字とハイフンは半角）
電話番号	（半角数字ハイフン入り）
職　業	選択してください 会社員 公務員 主婦 自営業 専門職 フリーター 無職 学生 その他
生年月日	西暦 　 201320122011 2010200920082007 2006200520042003 2002200120001999 1998199719961995 1994199319921991 1990198919881987 1986198519841983 1982198119801979 1978197719761975 1974197319721971 1970196919681967 1966196519641963 1962196119601959 1958195719561955 1954195319521951 1950194919481947 1946194519441943 1942194119401939 1938193719361935 1934193319321931 1930 年　 　 123456789101112 月　 　 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
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